Malattie del Pancreas

(da un dizionario medico)

Trapianto di pancreas nel paziente diabetico

di Antonio Secchi

Il trapianto di pancreas viene attualmente eseguito in pazienti diabetici insulino dipendenti, allo scopo di rendere disponibile al paziente un organo che sia in grado di rilasciare insulina in base ai livelli glicemici. Questa “regolazione” della secrezione insulinica costituisce il vantaggio principale del trapianto di pancreas rispetto alla terapia insulinica tradizionale. 10.283 trapianti di pancreas sono stati riferiti a livello mondiale al Dicembre 1997 dal Registro Internazionale dei Trapianti di Pancreas (IPTR), tenuto dal Prof. Sutherland di Minneapolis. Il numero di trapianti per anno, sempre a livello mondiale, si è stabilizzato da tre anni sui mille-millecento casi per anno. La maggior parte di questi trapianti (88%) vengono eseguiti in pazienti diabetici affetti da insufficienza renale terminale e come tali candidati a ricevere un trapianto renale. In questi pazienti si esegue il trapianto simultaneo di rene e pancreas. Il 10% dei trapianti viene invece eseguito in pazienti diabetici che hanno già ricevuto solo un trapianto renale. Il 2% dei trapianti viene eseguito da solo, senza un trapianto renale associato, in pazienti diabetici non affetti da insufficienza renale (trapianto di pancreas isolato). I dati del registro internazionale mostrano una sopravvivenza del paziente intorno al 90% ad un anno dal trapianto. La sopravvivenza del pancreas è invece in funzione del tipo di trapianto eseguito: i migliori risultati si ottengono quando il trapianto pancreatico viene eseguito simultaneamente al trapianto renale (80% di sopravvivenza ad un anno), mentre le tecniche del trapianto di pancreas dopo rene e la tecnica dei trapianto di pancreas isolato consentono di ottenere risultati inferiori, con una sopravvivenza del pancreas ad un anno di circa 60%.

L'esperienza del trapianto pancreatico è iniziata al San Raffaele di Milano nel 1985, dopo un periodo di alcuni anni di collaborazione con l'Hopital Herriot di Lione (Francia). Da allora sono stati eseguiti 120 trapianti simultanei di rene e pancreas in pazienti diabetici insulino dipendenti affetti da insufficienza renale terminale. La figura riporta i dati di sopravvivenza dei pazienti in funzione del tipo di trapianto eseguito: trapianto di rene da solo, trapianto di rene e pancreas segmentario (19851989), trapianto di pancreas totale (1989-presente). Vengono inoltre confrontati i dati di sopravvivenza dei pazienti diabetici uremici che rimangano in dialisi, in quanto in lista di attesa di trapianto. Come si può osservare la sopravvivenza migliore viene ottenuta nei pazienti sottoposti a trapianto di rene e pancreas, sia con la tecnica segmentaria, sia con la tecnica totale. Una buona sopravvivenza si ottiene anche nei pazienti diabetici che ricevono il solo trapianto renale, mentre la sopravvivenza peggiore si osserva nei pazienti diabetici uremici che non sono sottoposti a trapianto. Nella nostra esperienza il trapianto di pancreas mostra un a sopravvivenza a un anno del'80%, che si stabilizza sul 77% fino a quattro anni. Molto soddisfacente è anche la funzione del rene trapiantato, che mostra una sopravvivenza a un anno del 95%, che si assesta sul 91% ai quattro anni. I pazienti che ricevono questo tipo di trapianto diventano completamente insulino indipendenti fin dal primo giorno post-operatorio e mantengono questo stato per molti anni. Un altro dei vantaggio di questa tecnica chirurgica è il controllo delle complicanze degenerative del diabete. Mentre la retinopatia tende a stabilizzarsi e non a migliorare, la neuropatia, la nefropatia e la macroangiopatia mostrano un evidente tendenza al miglioramento nei pazienti sottoposti a trapianto li rene e pancreas, miglioramento che non si osserva in quei pazienti diabetici insulino dipendenti sottoposti a solo trapianto renale ed ancora in terapia insulinica.

Un discorso a parte merita il trapianto di pancreas isolato. Questa tecnica pur presentando molte potenzialità per i pazienti diabetici insulino indipendenti che non riescano a ottenere un buon controllo metabolico con le terapie tradizionali, mostra ancora alcuni limiti. I due limiti principali sono il rischio chirurgico (40% dei pazienti sottoposti al trapianto di pancreas presentano delle complicanze chirurgiche nel post operatorio) ed il rischio legato alla terapia immunosoppressiva. È in particolare questo ultimo aspetto che va valutato con molta attenzione dal medico che propone il trapianto pancreatico isolato al paziente diabetico e che va ben conosciuto da parte del paziente diabetico che si sottopone a questa procedura, affinché siano valutati con correttezza i vantaggi ed i rischi di questa tecnica. I rischi legati alla terapia immunosoppressiva consistono in un'aumentata probabilità di contrarre infezioni nei primi mesi post operatori e, più importante, nel rischio di sviluppare tumori a distanza di anni dal trapianto. Studi recentemente pubblicati hanno mostrato come pazienti sottoposti a terapia imnunosoppressiva abbiano un rischio del 10-12% di sviluppare tumori entro dieci anni dall'insorgenza della malattia (la popolazione generale presenta un rischio del 6%,). È evidente che in un paziente diabetico gravemente sconpensato, nel quale ogni sforzo terapeutico sia risultato vano allo scopo di ottenere valori di emoglobina glicata accettabili, questo tipo di procedura possa essere considerata proponibile e accettabile nel rapporto rischio/beneficio, visti i danni in cui il paziente va incontro nel lungo periodo se la glicemia non risulta ben compensata.

Questo tipo di approccio chirurgico, operativo negli Stati Uniti già da molti anni, è stato recentemente introdotto anche nel nostro paese, con risultati non sempre incoraggianti.

Infine merita di essere menzionato il trapianto di isole pancreatiche. Il trapianto di isole, entrato nella sperimentazione clinica all'inizio degli anni 90, è ancora una procedura sperimentale. Sono riportate poche decine di casi eseguiti al mondo. Pur non avendo ancora delle indicazioni cliniche precise, viene attualmente eseguito nei pazienti diabetici, già sottoposti a trapianto di rene, che non abbiano ricevuto il trapianto di pancreas. Nella nostra esperienza i risultati ottenibili attualmente con questa tecnica sono l'insulino indipendenza in alcuni casi ed una netta riduzione del fabbisogno insulinico in altri casi, con un evidente miglioramento del controllo metabolico (emoglobina glicata).

Resta ancora da definire la durata di questi miglioramenti, che in alcuni casi si sono rivelati transitori